Dalla CPAP alla terapia personalizzata per l'apnea ostruttiva notturna

La CPAP rimane il gold standard per la terapia dell’apnea ostruttiva del sonno (OSA) ed è la terapia di prima linea più comunemente prescritta per i pazienti di nuova diagnosi. Dopotutto, “è efficace quasi per tutti, inizia a funzionare immediatamente e mostra prove evidenti di miglioramento dei sintomi e della qualità della vita delle persone”, osserva lo specialista del sonno Roberto AdamsMD, FAASM, MBBS.

Tuttavia, a causa della continua sfida posta dall’aderenza alla CPAP, della carenza di dispositivi a pressione positiva delle vie aeree dopo il richiamo di Philips Respironics e dei progressi nell’endotipizzazione, il panorama del trattamento dell’OSA è in evoluzione. C’è una crescente enfasi sulla medicina personalizzata e sulle terapie alternative. In particolare, gli apparecchi orali hanno una base di prove crescente, in particolare per l'OSA da lieve a moderata.

Endotipizzazione per terapie personalizzate dell'OSA

“Con CPAP, la preoccupazione è sempre stata come migliorare l’aderenza. Con la terapia con apparecchi orali, la preoccupazione è sempre stata l’efficacia”, afferma Solo Liptak, co-fondatore e CEO del produttore di apparecchi orali ProSomnus. “Gli sviluppi nell’endotipizzazione aiutano ad affrontare le preoccupazioni sull’efficacia della terapia con apparecchi orali”.

Adams, professore di medicina respiratoria e del sonno alla Flinders University e direttore medico presso l'Adelaide Institute for Sleep Health presso il Flinders Health and Medical Research Institute, spiega: “Sebbene tutti coloro che soffrono di apnea notturna abbiano un certo grado di restringimento o compromissione delle vie aeree superiori, fino alla metà presenta altre anomalie fisiologiche significative che contribuiscono al problema. Questi includono una ridotta reattività del muscolo dilatatore delle vie aeree superiori, una bassa soglia di eccitazione (che consente alle persone di svegliarsi troppo facilmente con un restringimento relativamente minore delle vie aeree) e un elevato guadagno del circuito o una regolazione della respirazione instabile.

“La capacità di identificarli da studi standard sul sonno utilizzando algoritmi sviluppati da alcuni membri del team del sonno di Flinders (e altrove) apre la possibilità di una terapia diretta a uno o più endotipi anatomici meccanicistici conosciuti. Ciò include algoritmi che identificano le persone che hanno maggiori probabilità di rispondere alla terapia con apparecchi orali”.

Adams e colleghi hanno condotto studi per dimostrare che gli apparecchi orali possono essere utilizzati come terapia di prima linea per alcuni pazienti e possono essere combinati con altri trattamenti, come la terapia posizionale (per evitare la posizione supina del sonno), per la maggior parte.

Prova di terapia graduale presso Flinders

Un recente studio dei ricercatori della Flinders University hanno coinvolto 23 persone che avevano iniziato la terapia dell'OSA con apparecchi orali ma avevano avuto una risposta incompleta (indice di apnea-ipopnea ancora superiore a ten). I ricercatori hanno caratterizzato l'endotipo OSA di ciascun partecipante attraverso test fisiologici.1

I ricercatori hanno adottato un approccio graduale aggiungendo terapie mirate alle caratteristiche endotipiche specifiche dell'individuo. Innanzitutto, una valvola espiratoria a pressione positiva delle vie aeree (EPAP) e un dispositivo per evitare la posizione supina hanno affrontato i problemi anatomici. Per coloro che soffrivano ancora di OSA, ulteriori interventi includevano l’ossigeno per ridurre il controllo respiratorio instabile e l’atomoxetina-ossibutinina per aumentare il tono muscolare faringeo. Se ancora necessario, è stata infine aggiunta la CPAP e combinata con la terapia con apparecchi orali.1

I risultati hanno rivelato che l’OSA era controllata in 19 dei 20 partecipanti. Diciassette hanno raggiunto il controllo senza bisogno di CPAP. Inoltre, la terapia con apparecchi orali più EPAP/terapia posizionale ha risolto l'OSA nella metà dei partecipanti. L'ossigeno aggiuntivo ha aiutato il 25%, mentre i farmaci hanno aiutato gli altri, con solo due che alla high quality hanno richiesto CPAP.1

“Lo studio riguardava un numero relativamente piccolo e avrebbe dovuto essere riprodotto in studi più ampi per vedere se fosse veramente efficace sull'intera popolazione potenziale di persone che necessitano di terapia per l'apnea notturna”, afferma Adams, “ma i risultati sono molto positivi”. promettente.”

Vantaggi e sfide della terapia di precisione dell'OSA

I risultati della Flinders University hanno contribuito a dimostrare i potenziali benefici derivanti dall’utilizzo della medicina di precisione per personalizzare la terapia dell’OSA basata sull’endotipizzazione piuttosto che sull’utilizzo di un approccio unico per tutti. Combinando più trattamenti mirati, i medici possono affrontare meglio le diverse cause fisiopatologiche alla base dell'OSA di ciascun paziente.

Per i medici il modello della medicina di precisione rappresenta anche una transizione nella medicina del sonno. Richiede una revisione del modo in cui vengono valutati i pazienti con OSA, dai metodi di endotipizzazione alla prescrizione di piani di trattamento multiterapia personalizzati.

Ma la maggior parte degli specialisti del sonno si affida ancora a misurazioni della gravità dell’OSA, come l’indice di apnea-ipopnea (AHI), per determinare se raccomandare ai pazienti apparecchi orali, dando preferenze per gli apparecchi orali ai pazienti con AHI inferiori. “Il secondo più comune è probabilmente il sito del collasso faringeo, come determinato da un'endoscopia del sonno indotta da farmaci”, afferma Daniele P. Vena, PhD, ricercatore nella divisione dei disturbi del sonno e circadiani al Brigham and Women's Hospital. “Tuttavia, probabilmente è ancora molto raro che un paziente sia stato sottoposto a un'endoscopia del sonno prima di ricevere un apparecchio orale.”

L'endotipizzazione di tratti come il guadagno del loop e la soglia di eccitazione “non è ancora disponibile clinicamente”, afferma Vena, che ha pubblicato un articolo sul determinanti patofisiologici sottostanti della gravità dell’apnea notturna.2 “È possibile che alcuni medici del sonno molto esperti esaminino lo studio del sonno per stimare se un paziente ha una 'bassa soglia di eccitazione' o un 'alto guadagno di ciclo', entrambi tratti che potrebbero predire una scarsa risposta (dell'apparecchio orale). Ma è improbabile che ciò sia diffuso in misura significativa”.

Adams sottolinea che anche il monitoraggio della risposta alla terapia può essere impegnativo. Ma i progressi nel monitoraggio domestico consentono anche ai ricercatori di identificare più facilmente chi sta bene e chi no.

Gestire le sfide degli apparecchi orali

Anche quando i pazienti rispondono alla terapia con apparecchi orali per l’OSA, la modalità terapeutica non è immune da problemi di aderenza.

Jennifer Q.Le, DMD, DABDSM, CPCC, un dentista del Wake Dental Sleep di Raleigh, NC, afferma: “Uno dei motivi principali per cui i pazienti possono interrompere l'uso della terapia con apparecchi orali è il disagio o il dolore alla mascella, ai denti o all'articolazione temporo-mandibolare… I benefici della terapia orale la terapia con apparecchi a volte può richiedere più tempo per diventare evidente; questo ritardo può indurre alcuni pazienti a dubitare dell’efficacia della (terapia con apparecchi orali).”

Per aumentare l’aderenza dell’apparecchio orale, Le raccomanda “un apparecchio orale su misura che si adatta al paziente per ridurre al minimo il disagio e introdurre l’apparecchio gradualmente, consentendo al paziente di abituarsi a indossarlo per periodi più lunghi. Pianificare appuntamenti di follow-up regolari per valutare l'idoneità dell'apparecchio e monitorare i progressi del paziente. Questo aiuta ad alleviare i disagi prima che si arrivi a una fase di interruzione.”

Inoltre, a differenza della CPAP e di altre terapie con monitoraggio dell’aderenza integrato, quando i pazienti utilizzano apparecchi orali, i medici del sonno attualmente “devono giudicare soggettivamente l’aderenza in base a ciò che il paziente dice loro e alla soddisfazione del trattamento”, afferma Vena.

È probabile che la tecnologia colmi presto questo divario. ProSomnus e Achaemenid LLC cercano di commercializzare sensori intraorali incorporati.

Scelta della terapia di prima linea per l'apnea notturna

La CPAP rimane la terapia di prima linea per buone ragioni, afferma Adams. Ma per i casi lievi/moderati e per le persone che trovano difficile tollerare la CPAP, afferma che un apparecchio orale può essere “una terapia molto efficace, ben tollerata e conveniente per l’apnea notturna”.

L’aumento dell’endotipizzazione e delle terapie combinate potrebbe espandere il ruolo degli apparecchi orali e di altre terapie non CPAP per l’OSA. La medicina di precisione dell’OSA ha il potenziale per rivoluzionare la gestione di medici e pazienti migliorando l’efficacia, l’aderenza e la cura centrata sul paziente.

“È molto importante riconoscere che esistono alternative ai dispositivi CPAP e che i medici e i pazienti non dovrebbero arrendersi al primo ostacolo se la gestione iniziale è difficile”, afferma Adams. “È importante che i dispositivi orali siano gestiti da dentisti formati ed esperti nel loro utilizzo e che vi sia un monitoraggio continuo da parte di un dentista per gestire eventuali problemi o complicazioni e per consentire gli aggiustamenti che potrebbero essere necessari nel tempo per garantire un'efficacia continua.”

Riferimenti

1. Aishah A, Tong BKY, Osman AM et al. Terapia combinata mirata aggiuntiva e mirata basata sull'endotipo per il trattamento dell'apnea ostruttiva del sonno: uno studio proof-of-concept. . 2023;20(9):1316-25.

2. Sands SA, Alex RM, Mann D, et al. Fisiopatologia alla base dei determinanti demografici e dell’obesità della gravità dell’apnea notturna. 2023 marzo;20(3):440-9.

Shop Sonnocare
Logo
Carrello