Mentre la seconda ondata della pandemia di coronavirus colpisce gli ospedali, il sibilo e la bolla del supporto respiratorio avanzato sono un suono sempre più familiare nei reparti medici. Questo perché alcuni pazienti che si ammalano gravemente di COVID-19 ne soffrono insufficienza respiratoria e quindi necessitano di supporto respiratorio.
Questo supporto può essere sia “invasivo”, dove un ventilatore fornisce aria al paziente tramite un tubo inserito nella trachea, oppure “non invasivo”, dove i pazienti vengono assistiti utilizzando dispositivi che rimangono all'esterno del corpo. Le tecniche non invasive non sono nuove, ma la pandemia ha trasformato il modo in cui vengono utilizzate. Precedentemente non utilizzati di routine al di fuori dell’unità di terapia intensiva (ICU), sono diventati uno standard di cura.
Dato che l'opinione clinica cambia così rapidamente, vale la pena riflettere su come e perché ciò sia accaduto, soprattutto perché le prove scientifiche a sostegno di questo cambiamento sono in ritardo rispetto alla pratica clinica.
Le tecniche non invasive in breve
Le terapie non invasive sono disponibili in due forme principali: pressione positiva continua delle vie aeree (CPAP) e ossigeno ad alto flusso (HFO).
La CPAP aumenta la pressione nelle vie aeree utilizzando una maschera, fornendo ossigeno in modo più ampio nei polmoni e aiutandolo a trasferirsi nel sangue. La CPAP è talvolta paragonata alla respirazione mentre ci si trova di fronte a un forte vento contrario, ad esempio fuori dal finestrino di un'auto.
L'HFO viene somministrato tramite una maschera facciale o (ora più comunemente) attraverso una cannula nasale aderente. Fornisce un flusso elevato di una miscela aria-ossigeno, consentendo all'aria espirata di essere eliminata più efficacemente dai polmoni. Fornisce inoltre un piccolo grado di pressione alle vie aeree, simile al CPAP.
Kiryl Lis/Shutterstock
Pratiche in rapida evoluzione
Con lo svilupparsi della pandemia, è diventato chiaro che l’ossigenoterapia convenzionale fornita routinariamente nei reparti ospedalieri era insufficiente a superare gli effetti dell’insufficienza respiratoria per alcuni pazienti. In questi casi è stato necessario il trasferimento in terapia intensiva per la ventilazione invasiva. Guida durante la prima ondata hanno sottolineato la necessità di un'azione tempestiva in queste situazioni e hanno raccomandato di non utilizzare CPAP o HFO per ritardare il trasferimento dei pazienti in terapia intensiva.
Ciò era in parte basato sulle incertezze sull’efficacia di queste tecniche, ma anche perché potrebbero generare aerosol respiratori che potrebbero infettare gli operatori sanitari. Tuttavia, allo stesso tempo, abbiamo iniziato a sentire resoconti spaventosi dall’Italia e dalla Cina di ospedali a corto di ventilatori o letti di terapia intensiva e di medici costretti a prendere decisioni di vita o di morte su chi dovrebbe ricevere le cure.
Nel Regno Unito, questi rapporti hanno avuto una risonanza particolare a causa del minor numero di posti letto in terapia intensiva abbiamo confrontato con molte altre nazioni sviluppate. All’improvviso, l’utilizzo di un supporto non invasivo potrebbe diventare una necessità.
Ma i primi rapporti suggerivano anche che queste tecniche non invasive potrebbe essere efficace nel trattamento del COVID-19. Pertanto, in molti ospedali del Regno Unito, il personale con le competenze necessarie ha iniziato a trattare i pazienti con supporto non invasivo nei reparti medici non di terapia intensiva. L’NHS si è procurato più apparecchiature CPAP e HFO, modificate per ridurre al minimo il rischio di trasmissione virale.
Ciò che seguì fu una rapida evoluzione e miglioramento della pratica clinica man mano che la pandemia si svolgeva. Il supporto non invasivo che non era utilizzato di routine al di fuori dell’unità di terapia intensiva è diventato uno standard di cura. Le preoccupazioni iniziali sono state mitigate dall’esperienza sul campo, che suggerisce che CPAP e HFO sono strategie efficaci per migliorare l’ossigenazione ed evitare la necessità di ventilazione invasiva – un intervento associato a elevata mortalità in COVID-19.
Kiryl Lis/Shutterstock
Sono inoltre emersi dati che indicano che il rischio di infezione posto da CPAP e HFO era inferiore a quanto inizialmente temuto. La guida del Regno Unito ha quindi stato aggiornato per supportare il loro utilizzo. Nel frattempo i team clinici – in particolare infermieri e fisioterapisti – hanno sviluppato competenze nel fornire supporto non invasivo. Questo è stato fondamentale per i pazienti che rimangono coscienti, che sono spesso ansiosi e spaventati.
La necessità di cautela
Nonostante questi indubbi progressi, è necessaria una certa cautela. I dati degli audit in terapia intensiva lo suggeriscono meno pazienti stanno ricevendo ventilazione invasiva durante la seconda ondata e che, di conseguenza, la mortalità potrebbe essere inferiore. Tuttavia è troppo presto per avere certezze e altri sviluppi, come l’uso del desametasone, avranno un impatto.
Miglioramenti nei livelli di ossigeno si osservano spesso subito dopo la fornitura del supporto respiratorio e tali osservazioni sono state utilizzate per sostenere la tesi della CPAP e dell'HFO. Ma le conclusioni tratte da semplici osservazioni nel tempo possono esserlo soggetto a pregiudizi. Il COVID-19 spesso ha un decorso variabile nell’arco di diversi giorni, con esigenze di ossigeno fluttuanti. Può essere difficile determinare se il miglioramento a breve termine successivo al trattamento sia dovuto all’intervento o sia parte di questo modello di variazione.
Ci sono anche possibili danni. Intuitivamente, ritardare o prevenire la ventilazione invasiva dovrebbe essere vantaggioso, ma non sappiamo se ciò si traduca davvero in risultati migliori. In effetti, uno dei motivi della riluttanza a utilizzare tecniche non invasive all’inizio era la mancanza di prove di alta qualità che riducessero la mortalità per insufficienza respiratoria in altri scenari.
E mentre CPAP e HFO stanno consentendo una maggiore diffusione della gestione dei pazienti critici al di fuori delle unità di terapia intensiva, i reparti in cui ciò viene fatto hanno un rapporto di personale infermieristico e medico sostanzialmente inferiore rispetto alle unità di terapia intensiva. Non possono fornire lo stesso livello di monitoraggio fisiologico. Gestione di altre complicazioni di gravi casi di COVID-19, come problemi cardiaci e renali, potrebbero quindi essere meno efficaci.
Questa è una storia di rapido adattamento a un nuovo problema clinico su larga scala, con miglioramenti all’assistenza clinica modellati dalla necessità e dall’esperienza. Molte delle domande in sospeso su come trattare al meglio l’insufficienza respiratoria possono trovare risposta solo attraverso studi clinici condotti rigorosamente, e una lezione chiave degli ultimi mesi è che questi possono essere intrapresi con successo nel calore della pandemia. Nel caso CPAP e HFO, tali test sono in corso nel Regno Unito attraverso il Prova di RECUPERO RS – e dovremmo sostenerlo con tutto il cuore.
