Nel febbraio 2024, i quattro appaltatori amministrativi Medicare per apparecchiature mediche durevoli (DME-MAC) hanno emesso un “Gentile Dottore“lettera che descrive in dettaglio le linee guida recentemente stabilite per il completamento di un ordine scritto standard per la maschera CPAP.
“Per promuovere l'aderenza del paziente”, afferma la lettera, “descrizioni generali”, come “maschera di scelta”, “maschera adatta al comfort” o anche semplicemente “maschera CPAP”, al contrario di “tipo di maschera specifico (ad esempio, maschera facciale completa)” o maschere di marca specifiche sono ora accettabili. Ciò significa anche che “non è necessario documentare nella cartella clinica del paziente la motivazione per un tipo specifico di maschera/interfaccia”.
I fornitori di apparecchiature mediche durevoli (DME) hanno tormentato per anni i direttori medici del DME-MAC per questo cambiamento. “Ci è voluto un po', ma alla fine ce l'hanno fatta. E lo apprezziamo. È stato enorme per il nostro settore”, afferma Ronda Buhrmesterdirettore senior delle relazioni con i pagatori e dei rimborsi presso VGM Group Inc, un'organizzazione che conta diverse migliaia di DME membri negli Stati Uniti.
In precedenza, quando un medico firmava un ordine generico, come “maschera CPAP di scelta”, Medicare non rimborsava il DME per la maschera, il che significava che il DME rispediva la prescrizione al medico in modo che potessero essere aggiunti dettagli specifici, ritardando l'inizio della terapia del paziente. “Era semplicemente ridicolo”, afferma Buhrmester.
La possibilità di utilizzare un ordine scritto standard generico per i beneficiari di Medicare “eliminerà anche la necessità di un nuovo (ordine scritto standard) ogni volta che un paziente cambia il tipo di mascherina”, afferma la lettera “Gentile medico”. Questo è in contrapposizione a una prescrizione che elenca un tipo specifico (o una marca), che blocca il paziente e richiede una nuova prescrizione per un cambio di mascherina.
Sostenitori degli ordini di maschere CPAP generiche
In genere i produttori di maschere CPAP sono favorevoli a una maggiore flessibilità, anche se ciò comporta un minor numero di ordini standard scritti per le loro maschere di marca.
“È tutta una questione di libertà e di tempo sprecato quando si cerca di trovare l'interfaccia che funziona meglio per loro”, afferma Kelly Rudolph, presidente del produttore di maschere Hans Rudolph Inc. “Aspettare dottori, tecnici del sonno e assicurazioni rallenta il processo di ricerca di quale sarà il modo migliore per i pazienti (con apnea notturna ostruttiva) di rispettare i requisiti della terapia CPAP”.
Carlos M. NuñezMD, direttore sanitario presso ResMed, afferma: “La flessibilità potrebbe sembrare negativa per alcuni, ma il cambiamento rende più facile far entrare più persone in terapia. Con l'aumento della marea, tutte le barche saliranno”. La prospettiva di Nunez è inquadrata dalla sua sicurezza che molti pazienti sceglieranno le maschere ResMed, anche senza una prescrizione di marca. “Se non abbiamo la maschera più comoda, vergogna a noi”, afferma.
Rahul Gundala, MBA, business category leader delle interfacce paziente presso Philips, sottolinea che poter cambiare rapidamente le maschere CPAP, senza attendere un nuovo ordine del medico, è un grande vantaggio. “Nel lasso di tempo tra una diagnosi, l'impostazione della terapia e il momento in cui il paziente diventa aderente alla terapia, molto può cambiare”, afferma Gundala. “Il nuovo (ordine scritto standard) consente al team clinico di apportare più liberamente i cambiamenti di maschera necessari per garantire che il paziente sia a suo agio e conforme. Ci sono così tante opzioni tra tipi, marchi e dimensioni di cuscinetti/copricapo che il potere di scelta può davvero aggiungere efficienza al processo”.
I pazienti alle prime armi “non sempre sanno cosa li fa sentire a loro agio”, aggiunge Gundala. “E anche se la prima decisione è buona, le circostanze possono cambiare (come congestione nasale, cambiamento di corporatura, ecc.), quindi avere la flessibilità di cambiare tipo di maschera… è davvero positivo per l'aderenza a lungo termine”.
Anche gli sviluppatori del software di adattamento remoto della maschera CPAP esprimono il loro supporto. “Offre una certa flessibilità al DME per la distribuzione iniziale della maschera”, afferma Bianca Lehman, MBA, RN, CDME, vicepresidente di Baxter Technology Group, responsabili del marketing del software SleepGlad. “Offre al DME la flessibilità di poter utilizzare qualcosa come una soluzione di adattamento della maschera, fornire quella maschera e inviare i risultati al medico e dire: 'Questa è la maschera che abbiamo distribuito'”.
William Kaigler, MBA, co-fondatore e CEO di sovaSage Inc, che commercializza anche software per l'adattamento delle maschere CPAP, afferma: “I continui progressi nella progettazione delle maschere richiamano l'attenzione sul fatto che la migliore maschera oggi potrebbe non essere la migliore maschera per sempre per un dato paziente, e strumenti come questo aiutano a ottimizzare costantemente questa scelta”.
Preoccupazioni sollevate su chi diventa la “scelta” della maschera
Quando Amy J. Aronsky, DO, FAASM, lavorava presso un centro per i disturbi del sonno nel 2019, scriveva solo prescrizioni per maschere CPAP di marca. “Ho scoperto nella mia pratica che la maschera era fondamentale per la conformità”, afferma Aronsky, ora direttore medico senior presso UnitedHealthcare. “Ho scritto specificamente il nome della maschera e 'erogare come scritto'”.
Scrivere “maschera di scelta” può essere una “discesa scivolosa”, dice, “perché finisce per non essere necessariamente la maschera scelta dal paziente, ma quella che il DME ha in magazzino”. Aronsky dice, “Potrebbero avere in magazzino solo un cuscinetto nasale e una maschera facciale completa. Non avranno la gamma completa di scelte che ha un centro del sonno”.
Per i pazienti che erano soddisfatti della maschera CPAP indossata durante uno studio di titolazione, Aronsky teme anche che una “maschera CPAP di scelta” non soddisferà le loro aspettative. “Hanno dormito con quella maschera. Si sentono a loro agio con essa, e ora hai una società DME che ha forse un'intenzione secondaria o primaria di cercare di trattenere i soldi, di fare soldi e di vendergli una maschera meno costosa”. (Poiché Medicare rimborsa tutte le interfacce CPAP dello stesso tipo, come tutte le maschere facciali complete, alla stessa tariffa, le DME possono aumentare i profitti distribuendo marchi in ogni categoria che costano meno alla DME.)
Poiché l'industria del sonno si è spostata ulteriormente verso il percorso di test del sonno domiciliare verso l'APAP da quando ha esercitato l'ultima volta nel 2019, il che significa che meno pazienti provano le maschere presso un centro per i disturbi del sonno, Aronsky ammette che la preoccupazione per le aspettative dei pazienti potrebbe non essere così rilevante nel 2024. Tuttavia, afferma, “Sono un medico, quindi sono di parte. Ma penso che il cambiamento favorisca l'azienda DME piuttosto che il paziente”.
Competenza in laboratorio del sonno e DME
Anche quando il paziente ha uno studio di titolazione in laboratorio, afferma Buhrmester di VGM, un'esperienza di una notte non è la migliore determinazione della scelta della maschera di un paziente. “L'ambiente del laboratorio del sonno è un ambiente completamente diverso rispetto a quando vanno a casa. Una volta che sono a casa e usano quella macchina giorno per giorno, ciò cambierà il modo in cui quella maschera funziona e si adatta a loro”, afferma.
La competenza del centro per i disturbi del sonno consiste nel diagnosticare e determinare le impostazioni di pressione CPAP di ogni paziente, afferma Buhrmester. “Se c'è una maschera che funziona su un paziente, è fantastico, ma non è una fonte primaria per la maschera”, afferma. “Il laboratorio del sonno deve capire che il settore DME è esperto nel suo campo. Non è chiunque per strada a distribuire questi prodotti. Hanno personale formato e che sa come lavorare con i pazienti e fornire loro i prodotti di cui hanno bisogno per ottenere e rimanere conformi”.
E se i DME non mettono le maschere appropriate ai pazienti, è il momento di cambiare fornitore, dice. “La maggior parte dei fornitori fa buoni affari e non ho sentito un singolo fornitore dire, 'Oh, ora che abbiamo questa flessibilità per cui può semplicemente dire 'maschere CPAP', inizieremo a distribuire queste maschere generiche'”, dice. “Se un fornitore non fornisce un buon servizio clienti ai pazienti, allora trovane uno nuovo. Esistono”.
Cambio eccessivo di maschera?
Un altro rischio potenziale è che i pazienti che attribuiscono tutte le loro difficoltà con la CPAP alle maschere avranno più facilità a cambiare ripetutamente maschera. “La terapia con CPAP richiede un po' di adattamento e richiede tempo. Con questa flessibilità, alcuni pazienti potrebbero semplicemente spingere i DME a cambiare maschera senza comprenderne veramente i compromessi”, afferma Gundala.
D'altro canto, per i pazienti che trarrebbero beneficio da un cambio di mascherina, “molti sembrano ignorare il fatto che possono restituire la mascherina se non è soddisfacente per loro”, afferma Aronsky. I pazienti dovrebbero essere informati (idealmente dal DME, secondo Aronsky) se la loro mascherina è sostituibile entro i primi 30 giorni (la maggior parte dei produttori di mascherine ha programmi del genere).
Tuttavia, la lettera Dear Physician mette in guardia: “Sebbene questa flessibilità consenta di modificare i tipi di mascherina ogni mese, si ricorda ai medici curanti che Medicare copre solo una mascherina ogni tre mesi, indipendentemente dal numero o dal tipo di mascherina prescritta per un singolo paziente”.
Gundala afferma: “La semplificazione dei cambi di maschera è un grande passo nella giusta direzione; tuttavia, se i benefici devono essere catturati a lungo termine, il rimborso dovrebbe anche considerare questa rotazione della maschera piuttosto che dipendere dai programmi del produttore”.
Buhrmester aggiunge che i medici del sonno dovrebbero assicurarsi che il rifornimento sia esplicitamente incluso nell'ordine scritto standard iniziale. “In questo modo, non devono preoccuparsi di un altro ordine in arrivo da quel fornitore. L'ordine può essere 'maschera CPAP, una ogni tre mesi'”, afferma, aggiungendo che salvare un modello di cartella clinica elettronica con la terminologia può far risparmiare tempo.
Gli ordini specifici di maschere sono ancora OK
Le linee guida aggiornate per l'ordine scritto delle maschere CPAP consentono ancora ai medici di specificare il tipo di maschera e scrivere prescrizioni di marca. Consentono inoltre di elencare più tipi di maschere in modo che “i fornitori siano in grado di fornire la maschera che funziona meglio per il paziente”.
Ma in ultima analisi i fornitori di DME sperano che questo cambiamento per cui hanno spinto significhi che più medici scriveranno ordini standard generici, dando loro flessibilità e riducendo i ritardi di dispensazione. “Questo ha davvero aperto un sacco di opportunità”, afferma Buhrmester. “Possiamo semplicemente lavorare con il paziente per determinare cosa è meglio per loro per renderlo conforme. Questo è l'obiettivo finale”.
