Per la maggior parte delle persone, una notte occasionale di sonno interrotto è uno scomodo inconveniente che porta ad una giornata stancante. Ma per chi soffre di dolore cronico, l’insonnia può diventare una costante permanente e tortuosa nella loro vita.
Oltre alla difficoltà nella gestione del dolore, le persone con dolore cronico spesso affrontano l’insonnia sia a causa dei sintomi che dell’ansia e dello stress che accompagnano la condizione. Sfortunatamente, come tante altre comorbidità, la mancanza di sonno diventa un circolo vizioso che porta ad esacerbare il dolore cronico e a interrompere ulteriormente il sonno futuro.
Psicologo clinico della salute Skye Margolies, PhD, DBSM, direttore della divisione del dolore della Facoltà di Medicina dell'Università della Carolina del Nord, è specializzato nel lavoro con pazienti affetti da dolore cronico e insonnia. Attraverso il suo lavoro nella medicina comportamentale del sonno, sostiene una migliore comprensione della connessione dolore cronico-sonno e di come i professionisti della medicina del sonno possano riconoscerla e connettere i pazienti con le risorse.
“Consapevolezza psicologica dei problemi del sonno”
La carriera di Margolies deve il suo inizio ai suoi primi lavori con i veterani, in cui ha acquisito esposizione a questioni come traumi, disturbo da stress post-traumatico non correlato al combattimento e dolore derivante da ferite. Attraverso il suo lavoro post-dottorato, si è resa conto che i disturbi del sonno e il dolore spesso si sovrapponevano ed è nata la sua attenzione all'integrazione del trattamento.
Descrivendo la medicina comportamentale del sonno come la “consapevolezza psicologica dei problemi del sonno”, Margolies osserva che può essere utilizzata per qualsiasi cosa, dal miglioramento dell’aderenza alla CPAP alla gestione dell’insonnia correlata al dolore cronico.
E il primo passo? Consapevolezza.
Margolies utilizza due approcci principali nel suo lavoro con pazienti con dolore cronico che soffrono anche di insonnia: la terapia di accettazione e impegno (ACT) e la terapia cognitivo comportamentale (CBT).
CBT-I contro ACT per l'insonnia
La maggior parte dei professionisti del sonno ha familiarità con la CBT per l’insonnia (CBT-I), l’approccio terapeutico di prima linea gold standard per l’insonnia cronica. L'ATTO è un approccio più nuovo che può essere utilizzato come trattamento aggiuntivo o alternativo alla CBT-I nei non-responder alla CBT-I, nei pazienti che manifestano una ricaduta di insonnia e in altri pazienti a discrezione del medico.1
In caso di comorbidità con dolore e disturbi del sonno, un approccio basato sull’ACT evidenzia le differenze tra il “dolore” reale e la “sofferenza” psicologica.2
Nelle parole di Margolies, ACT inizia con la consapevolezza e l'accettazione delle frustrazioni e delle paure che circondano i problemi del sonno, oltre a notare quando quelle frustrazioni diventano un problema a sé stante che può interferire con il sonno. “È allora che avviene l'ACT”, afferma. “L’ACT è basato sulla consapevolezza e sull’accettazione, mentre la CBT riguarda il cambiamento dei comportamenti”.
Sebbene sia l’ACT che la CBT possano essere applicate all’intero spettro dei problemi del sonno, Margolies aggiunge che l’utilizzo delle terapie all’interno delle intersezioni tra dolore e sonno è particolarmente interessante.
“Sempre più ricerca sta dimostrando che il sonno scarso può avere un effetto maggiore sul dolore che viceversa”,3 lei dice. “C'è ancora questa relazione, ma c'è un impatto più forte del sonno scarso sul dolore. Ciò che media quella relazione non è necessariamente il dolore stesso, ma i nostri pensieri sul nostro dolore.
Usando ACT, i professionisti del sonno possono lavorare per cambiare i pensieri che circondano il dolore per migliorare il sonno, che può essere una tecnica di gestione del dolore di per sé.
“ACT con l’insonnia non è un intervento valido per tutti né deve essere un sostituto della CBT-I”, afferma Colleen Ehrnstrom, PhD, ABPP, psicologo clinico autorizzato con una pratica specializzata in ACT e collega di Margolies. “Piuttosto, è uno strumento complementare per aumentare la disponibilità e l’adesione a supportare il programma del sonno che meglio si adatta alle esigenze del cliente”.
Trattare insieme il dolore e il sonno
Visualizzare il dolore e il sonno attraverso una lente modello medico può rappresentare una sfida per professionisti e pazienti. “Anche nel trattamento del dolore, il sonno è spesso considerato secondario rispetto al problema del dolore. Viene somministrato un farmaco o viene detto ai pazienti di parlare con le cure primarie”, afferma. “Il sonno è spesso affrontato in modo periferico con dolore cronico.”
Tuttavia, il lavoro svolto da Margolies e da altri professionisti della medicina comportamentale del sonno riconosce che il sonno e il dolore sono allo stesso tempo questioni autonome e intersecanti. “Le persone si sentono convalidate nel fatto che qualcuno si rivolga al fatto che entrambi sono presenti, che possiamo provare ad affrontarli simultaneamente”, afferma. “Forse i due possono informarsi a vicenda.”
Inoltre, la medicina comportamentale del sonno e approcci come ACT per l’insonnia con dolore cronico possono fornire il tipo di sollievo immediato che spesso offrono gli approcci medici. “È un sollievo per i pazienti capire che possono ottenere un aiuto che forse non è basato sui farmaci, e allo stesso tempo, poiché esistiamo in un modello biologico di questo tipo, non riuscire a dormire è stressante e frustrante, e se c'è qualcosa che possa aiutare in quel momento, è davvero carino”, dice Margolies.
Il bello di ACT, aggiunge Ehrnstrom, è che può avere un impatto immediato. “Funziona”, dice. “Quando i clienti comprendono la corretta implementazione, la qualità del sonno migliora.”
Parte del lavoro attuale e futuro di Margolies si concentra sull'utilizzo della terapia di gruppo per il dolore e i problemi del sonno, una metodologia che finora ha visto risultati “promettenti”. “Anche quando il loro sonno non è sempre perfetto, hanno una migliore comprensione e un rapporto diverso con tutto ciò. In fin dei conti, questo è uno dei pezzi più importanti che stiamo cercando”, afferma.
Educare gli altri
Margolies ha presentato alla conferenza della Society of Behavioral Sleep Medicine del 2023 il suo lavoro nello spazio del dolore cronico-sonno.
Kathryn HansenBS, REEGT, CPC, direttore esecutivo della Society of Behavioral Sleep Medicine, afferma che il comitato ha accettato Presentazione di Margolies su ACT come trattamento per il dolore cronico e l'insonnia perché era un approccio nuovo.
“È un argomento caldo”, afferma Hansen. “Clinicamente è nuovo e innovativo. Non ha mai fatto parte della conferenza prima e i medici sono interessati a incorporarlo nella loro pratica.”
Margolies incoraggia i medici che desiderano saperne di più a rivolgersi alla Society of Behavioral Sleep Medicine come risorsa. Spera di vedere più medici del sonno che cercano la medicina comportamentale del sonno come partner nelle loro pratiche.
Per i medici che cercano di mettere in contatto i pazienti con le risorse nello spazio della medicina comportamentale del sonno, Ehrnstrom aggiunge che Margolies funge da “meravigliosa sostenitrice” e si dedica alla costruzione di una programmazione basata sull’evidenza e all’educazione dei medici su come fornire interventi ottimali per il sonno.
“È un privilegio vederla aiutare i medici a ritrovare la fiducia in questa popolazione”, afferma. “Il suo lavoro specializzato con l’insonnia e il dolore cronico sta aprendo la strada all’accesso al sostegno e al sollievo per così tante persone che lottano per trovare un sonno di qualità”.
Riferimenti
1. Dalrymple KL, Fiorentino L, Politi MC, et al. Incorporazione dei principi della terapia dell’accettazione e dell’impegno nella terapia cognitivo-comportamentale per l’insonnia: un caso esemplificativo. . 2010;40:209–17.
2. Saldaña KS, McGowan SK, Martin JL. Terapia di accettazione e impegno come trattamento aggiuntivo o alternativo alla terapia cognitivo comportamentale per l'insonnia. . 2023 marzo;18(1):73-83.
3. Afolalu EF, Ramlee F, Tang NKY. Effetti dei cambiamenti del sonno sugli esiti di salute legati al dolore nella popolazione generale: una revisione sistematica di studi longitudinali con meta-analisi esplorativa. 2018 giugno;39:82-97.
